1．正确寻找瘘管内口，是手术成败的关键

    将左手食指伸入肛管内，指尖按在齿线上可疑内口处作引导，右手持探针，由外口轻轻插入，寻求内口。切忌用力过猛，以免造成假道。必要时，可经外口注射色素溶液，从粘膜染色处可以测定内口的位置。临床常用l％龙胆紫双氧水溶液，或1％亚甲蓝双氧水溶液。如为蹄铁形或高位肛瘘，管道弯曲成角，很难一次探得内口，应逐步将管道切开，逐步探查。经细致探查，仍不能找到内口时，可将有可疑的肛窦作为内口，在切开瘘管时加以切开，并将肛窦周围的组织适当修剪或切除，使引流通畅。

    2．关于肛管直肠环和肛门括约肌切开处理的几个问题

    在肛瘘手术中，括约肌的处理是一个比较复杂而重要的问题，处理不当就可能导致肛门失禁的严重并发症。因此，除熟悉肛门括约肌的解剖知识和明确瘘管与括约肌的关系外，还必须掌握肛门括约肌切断原则和方法。肛管直肠环的后方与侧面由耻骨直肠肌构成，前方则由外括约肌深部组成，肛管直肠环再加上外括约肌的浅部，共同维持着肛门功能的完整性。在手术时，若斜行切断或一次同时在两处切断外括约肌浅部或深部纤维，或一期切断肛管直肠环，都会严重影响肛门括约肌的功能，而导致术后肛门失禁。

    在手术中，括约肌的处理原则和方法如下：

    (1)瘘管通过外括约肌皮下部者，一期切断或切除瘘管累及的外括约肌皮下部纤维，不会发生肛门失禁。

    (2)瘘管通过外括约肌浅部或外括约肌浅部与深部之间的，可按肌纤维的垂直方向将外括约肌浅部切断，但不能斜行切断，亦不能切除瘘管周围的括约肌组织。

    (3)瘘管通过肛管直肠环或内口，在该环的上方或不能明确与肛管直肠环的解剖关系者，都应采取二期切断术，即切断肛门外括约肌浅部、皮下部，切开或切除其下方的瘘管，然后用橡皮线从残留的瘘口穿入，经内口引出，扎紧在肛管直肠环上。利用橡皮筋的勒割作用，使瘘管壁和其下方组织绞窄、缺血坏死而缓慢勒开。此时，因括约肌纤维与周围组织粘连固定，勒断面不会突然回缩而分离太远，因此术后不致影响括约肌的功能。

    (4)括约肌只可切开，而不可切除一段。

    (5)括约肌只能在一处切断，切忌一次切断两处。若有两个以上瘘管同时存在或有两个内口的复杂性肛瘘，则只好分期手术，或一处切开，一处挂线或两处同时挂线。

    (6)括约肌切开后，创面底部的纱布不宜填塞过多过紧，以免括约肌断端分离过远。在术后24～48小时，应将填塞的纱布取出，使括约肌断端靠近，有利于其早期愈合及功能的恢复。

    3.关于肛尾韧带的切断问题

    如加倍注意，可以纵切开，不能横切断。如需要横切断肛尾韧带，一定要将切断的韧带缝合固定，避免造成肛门塌陷和向前移位。

    4．关于瘘管内口和肛管部位瘘管伤口开放引流问题

    要求肛管内伤口小，外部伤口大，使其引流通畅，肉芽组织由伤口底部向上生长．再由伤口生长上皮，以二期愈合方式使伤口愈合。因为肛门部常有粪便通过，不易保持清洁，更不易达到无菌。而开放引流伤口，可缝合一部分瘘管，以加速伤口愈合。但内口和肛管部位伤口不能缝合，一定要敞开，充分引流，防止复发。

    5．肛瘘合并其它疾病的处理

    在肛瘘手术时，常可见到有其它疾病并存，如内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛乳头肥大等。如不给予处理会直接影响疗效和疗程。处理得当可减少术后并发症，加快术后伤口的愈合。对于合并的疾病，一般可在术后一并处理。

    (1)内痔：在肛瘘内口的上方或两侧合并内痔，常因大便将内痔向下挤压，压迫内口。同时内痔粘膜分泌粘液，影响内口和创面的愈合。应根据痔核的大小治疗。痔核较小者可采用硬化萎缩剂局部注射．使其萎缩。若痔核较大，便时脱出者，宜采用内痔切除缝合术或结扎术。

    (2)外痔：在肛瘘切口两侧合并有外痔，常可导致皮瓣内翻，影响局部引流和愈合。治疗可将皮下曲张性静脉丛剥除，或采用激光、电灼法将外痔切除，并修剪皮辦，使其局部引流通畅。

    (3)混合痔：在内口及肛管两侧合并混合痔者．可利用肛瘘切口，作混合痔切除缝合术。创面如过大。可用2个0号肠线缝合基底部1～2针。混合痔与肛瘘表面如有正常皮肤。可另做混合痔切口。行外剥内扎术。

    (4)肛裂：肛瘘合并肛裂，一般不须进行特殊治疗。肛瘘治愈后，肛裂自然愈合。但陈旧性肛裂伴有肛乳头肥大或结缔组织都外痔时。应予以处理，将肥大乳头结扎切除．结缔组织外痔切除。

    肛瘘合并其它疾病时，应在手术前合理安排切部位，以免造成切口之间融合。肛管创口过大、创口不平整等亦会影响伤口愈合。