消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展。过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物，它们可以有效的控制症状，却常常仅导致溃疡的暂时愈合。虽然传统的治疗方法对于“酸消化性”疾病仍有意义，但从目前看，可能更适用于消化性食管炎而非溃疡病。在消化性溃疡的治疗中，它们仅处于次要地位，如当针对溃疡主要发病因素的治疗效果欠佳时作为辅助用药。
目前，新的观点认为，消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病，如果可明确并去除潜在的致病因素，即可以得到永久性的治愈。然而在实践中这并非易事。
消化性溃疡有两大潜在的致病因素：HP感染引起的慢性活动性胃炎或NSAIDs，包括ASA所致的急性或亚急性化学性胃炎。这两大独立病因之间相互影响的程度目前尚不清楚，特别是NSAIDs是否负面影响HP所致消化性溃疡的病程问题尚未解决。毫无疑问，NSAIDs单独作用即可导致胃十二指肠粘膜的损伤，然而这种损伤非常普遍（约67%），大部分很轻微，常无任何临床症状。在极少数发生严重并发症的使用NSAIDs者中，单独由于应用NSAIDs抑或是由于NSAIDs的应用诱发或加重了HP相关性消化性溃疡导致并发症的比率，目前尚不清楚。这些资料对于进行有效的预防至关重要。所有HP阳性的溃疡患者均需进行根除HP治疗，包括粘膜活检未发现细菌但存在显著多形核白细胞浸润（高度提示HP相关性胃炎）的患者。NSAIDs相关性溃疡中HP阳性者同样需进行HP根除治疗。如有可能，所有溃疡患者均应停用ASA/ NSAIDs，不过，仍有很多病人需继续用ASA/ NSAIDs治疗。
下面将分三部分详细讨论消化性溃疡的治疗。（1）HP阳性患者的治疗；（2）HP阴性、应用ASA/ NSAIDs患者的治疗；（3）HP阴性，未使用ASA/ NSAIDs患者的治疗。
HP阳性患者的治疗
目前，HP阳性并有活动期溃疡的患者常同时给予根除HP的抗生素治疗以根除HP，以传统抗溃疡药物治疗，如抗酸剂、H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝促进溃疡愈合。虽然抗菌治疗在根除HP的同时亦可促使溃疡愈合，但目前尚缺乏足够数量的单独应用抗菌药物治疗的病例研究。一些资料表明，在缓解症状和促使溃疡愈合方面，单独使用抗菌药物与同时合用抗溃疡药物同样有效。这一结论尚有待于进一步研究，目前大多数内科医生仍采用二者联合治疗。如果将来确定了更好的治疗方案，这一做法可能会有所改变。
A、抗菌治疗 目前应用最广泛、最廉价、被证实为确实有效的抗HP方案为三联治疗，即四环素、甲硝唑和铋制剂〔三钾二枸橼酸络合铋、次水杨酸铋（Pepto Bismol）、次枸橼酸铋或次硝酸铋等〕。在美国，Pepto Bismol是临床最常用的铋制剂。不能耐受四环素的患者，可以用阿莫西林代替，但此药可使约17%的患者发生腹泻。目前常用的抗HP治疗方案见表。
对于应用甲硝唑出现明显副作用或既往曾用过甲硝唑（HP很容易对其产生耐药性）的患者，可用克拉霉素取代甲硝唑。
任何一种三联治疗方案都存在患者的顺应性问题，尤其是当出现药物副作用时，这一问题尤为突出。成功的秘诀在于：在开始治疗之前，由一位充分了解药物副作用的医生用足够的时间向患者讲明所有可能发生的副作用，建议其何时可继续用药而何时需终止治疗，必要时还可以随时调整治疗方案。约70%的患者可以完成2周的三联治疗，其中绝大部分可以达到根除。然而临床实践中仍有约1/3的患者顺应性欠满意。为此，医务工作者一直在试图寻找更简单、耐受性更好的有效治疗方案。有资料表明，1周的三联治疗与2周者几乎可达到同等疗效，并且对几种两联药物治疗方案作了评价，效果祥见表。
应用奥美拉唑及阿莫西林的两联疗法最初引起了极大的兴趣，因为它是单一抗生素与单一抗胃酸分泌药物的结合。奥美拉唑在体外对HP有杀菌作用，而且可使胃内pH提高到5～7，从而可增强阿莫西林的抗菌作用。然而两联方案的疗效却有些令人失望。不同的研究中其HP根除率的差异很大。
奥美拉唑与克拉霉素两联治疗方案的初步研究表明其可能会有很好的疗效。由于只有表中所列的药物剂量是可靠的，故需确实按照上述方案用药。单一用药不可取。即使发生轻微的药物副作用，医生仍需鼓励患者坚持治疗，并需在用药前使患者了解铋剂治疗期间可能出现的副作用如黑便、黑舌、呼气中氨味增大等。
HP感染的抗菌治疗方案1
方 案 HP药物1 HP药物2 HP药物32 注意事项2 根除率
三联 盐酸四环素 甲硝唑 次水杨酸铋3 与食物同服，共14天，联用一 ＞90%
500mg qid 250mg tid 2片 qid 种抗分泌药
三联 盐酸四环素 克拉霉素 次水杨酸铋 与食物同服，共14天，联用一 ＞90%
500mg qid 500mg qid 2片qid 种抗分泌药
三联 阿莫西林 克拉霉素 次水杨酸铋 与食物同服，共14天，联用一 ＞90%
500mg qid 500mg qid 2片qid 种抗分泌药
三联 阿莫西林 甲硝唑 次水杨酸铋 与食物同服，共14天，联用一 ＞90%
500mg qid 250mg tid 2片qid 种抗分泌药
三联 克拉霉素 甲硝唑 奥美拉唑 7～14天 ＞90%
250mg bid 500mg bid 20mg bid
两联 阿莫西林 克拉霉素 与食物同服，共14天，联用一 ＞90%
750mg tid 500mg tid 种抗分泌药
两联 阿莫西林 甲硝唑 与食物同服，共14天，联用一 ＞85%
750mg tid 500mg tid 种抗分泌药
两联 克拉霉素 奥美拉唑 与食物同服，共14天 ＞70%～80%
500mg tid 40mg qam
两联 阿莫西林 克拉霉素 与食物同服，共14天 ＞90%
750mg tid 40mg tid
两联4 阿莫西林 奥美拉唑 与食物同服，共14天 ＞35%～60%
1经允许引自Graham DY：Peptic Ulcer，In：Current Practice of Medicine，Current Medicine(待出版)
2通常需坚持服用抗分泌药物6周以确保溃疡愈合
3次水杨酸铋可用其他铋制剂代替
4这一结果是就本人印象及对现有资料的估计和临床观察的结果得出的，这种特殊组合或更低剂量的组合不作为推荐用法。
总结国内外经验，采用六联口服疗法（徐柳氮4号胶囊），临床疗效相当满意。
徐柳氮4号胶囊配方
品 名 日 剂 量 qid
醋酸氯已啶 400mg 100mg
潘托拉唑 40mg 10mg
枸橼酸铋钾 300mg 750mg
普瑞博思 15 mg 3.75 mg
猴头菌素 2000g 500 mg
大黄 100 mg 25 mg
方解：前人皆用抗生素来抑抗HP，抗生素是通过抑制细菌某一代谢环节而起作用。远不如使用醋酸氯已啶直接杀菌有效。潘托拉唑是新一代质子泵抑制剂，在胃酸的作用下迅速活化，强烈抑制H+、K+-ATP酶，减少胃酸分泌，是目前最好的抑酸药。
枸橼酸铋钾既是粘膜保护剂又是HP抑制剂，在酸性环境下能发挥更好的作用，这同传统的酸硷中和理论相悖，实践证明，以酸制酸胜于以硷制酸。
大多数胃十二指肠炎症或溃疡因局部充血水肿，引起蠕动受制约，出现类似胃肠动力不足的症状，三联，四联用药中加入胃肠动力药，不仅可以减轻或解除饱胀、呃逆症状，而且制止胆汁反流，有效促进主药功能的发挥。
猴头菌素和微量大黄用于养胃和促进消化。酸性胃炎的长期自我消化性损伤容易引起粘膜增生变异或萎缩，该药可促进粘膜生长与修复。
实际上疗程结束时常无需立即判断HP是否根除。治愈的最好证据是临床溃疡症状无复发。对于经根除HP治疗后溃疡复发者，则需要复查以明确HP是持续感染还是再感染。在美国据估计每年HP再感染率约为1%～3%。HP疫苗是目前许多研究的焦点，尤其对于发展中国家（如非洲）具有重要意义，因为这些国家对于甲硝唑存在广泛的抗药性，而且根除HP治疗的费用之高使其应用受限。然而，到目前为止，这一领域并未取得大的进展。
B、传统的抗溃疡治疗 由于其良好的疗效、安全性及相对低廉的价格，H2-受体拮抗剂成为应用最广泛的治溃疡药物。临床常用的H2-受体拮抗剂有4种，包括西咪替丁，雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。这些药物的作用机理均为抑制组织胺对壁细胞的泌酸作用，但对于胆碱能神经或胃泌素介导的餐后胃酸分泌影响较小。这四种常用药物的疗效及安全性基本相当。
对治疗十二指肠溃疡，每日1次睡前服用上述H2-受体拮抗剂可获得满意疗效，也可分每日2次给药（所有四种药物），甚至每日4次（西咪替丁）。对于无合并症的十二指肠溃疡，晚间一次给药与分次给药疗效相当，因此常作为推荐用法。对于治疗胃溃疡，每日一次给要同样有效，但分次给药可以更好的缓解症状。
有效的每日口服剂量为：西咪替丁800mg睡前服，400mg日服2次或300mg日服4次；雷尼替丁或尼扎替丁300mg睡前服或150mg日服2次；法莫替丁40mg睡前服或20mg日服2次。上述所有药物均有良好的安全性，临床明显的不良反应发生率＜3%，除非大剂量及静脉给药，否则极少发生严重的副作用。十二指肠溃疡的疗程为8周；胃溃疡的疗程应为12周。除非在之前内镜或X线证实溃疡已经愈合。应用标准剂量治疗8～12周后，溃疡愈合率高达90%以上。
口服硫糖铝（一种不能吸收的、具有表面活性的双糖与硫酸铝的复合物，其确切作用机制目前尚不清楚），每日4.0g（2g日服2次或1g日服4次），亦可获得相似的溃疡愈合率。其他粘膜保护剂如铋盐、各种前列腺素类似物、生胃酮等其他一些复合物的疗效及安全性目前尚无定论，在美国尚未被批准用于临床治疗。
抗酸药广泛应用于消化性溃疡的治疗已有100余年历史，其疗效与其他抗溃疡药物大致相当。美国最初的试验显示，大剂量抗酸药（每日7次或中和能力1008mmol可引起相当高的腹泻发病率。）然而许多其他国家的研究则表明，小剂量抗酸药（每日120～240mmol/d）即可获得与H2-受体抗拮剂相同的疗效，且副作用轻微，价格低廉。
H+/K+ATP酶抑制剂（质子泵抑制剂）是迄今为止最新、最有效的抗溃疡药物，其中对奥美拉唑了解最多，应用最为广泛。兰索拉唑（lansoprazole）目前也已在美国上市；其他类似的药物如泮托拉唑（pantoprazole）等也已在其他一些国家投入使用，当尚未获准在美国应用。这些药物的作用机理为：与壁细胞泌酸小管囊泡膜上的H+/K+ATP酶发生共价结合，从而阻断酸分泌的最终共同通道。正常泌酸功能的恢复有赖于新的质子泵的合成，其半衰期约为18小时。
如果不考虑激动或刺激因素，质子泵抑制剂具有相当持久的抑酸作用，并存在对酸合成的剂量-效应关系。按照市场推荐剂量用药，可以使胃腔内达到无酸状态，从而大大利于溃疡的愈合。由于缺乏正常的对胃窦释放胃泌素的酸反馈抑制调节，应用质子泵抑制剂的患者几乎均出现空腹和餐后胃泌素水平的升高，其中约10%的病人胃泌素水平显著升高（＞500pg/ml），但迄今为止，尚未发现这种药物引起的高胃泌素血症对病人造成严重的不良后果。
口服奥美拉唑20mg，每日1次，4周十二指肠溃疡愈合率及8周胃溃疡愈合率均高于90%。大剂量奥美拉唑并不能促进深层粘膜腺体结构的恢复，对临床症状的改善也无明显的优越性。奥美拉唑体外对HP具有杀菌作用，在生物体内可以大大降低胃内酸度，从而使HP没有足够的酸分解尿素，产生内源性NH4OH。或许正因为如此，奥美拉唑治疗期间常可出现HP从胃窦移行至胃底腺内定居。临床应用中为发现该药有明显的不良反应。非口服剂型的奥美拉唑尚未在美国应用。
在过去15年里，标准的治疗是在活动期溃疡愈合后，继续予病人半量的抗溃疡药物维持治疗以降低复发率，现在这种预防溃疡的镜下症状复发的“维持治疗”已明显过时了，因为多数从前的受益者现在可通过根除HP而使溃疡治愈。然而，尚无充足的资料证明高危老年人群（既往有过非ASA/NSAIDs所致的溃疡出血或穿孔）经根除HP后，无需进行维持治疗。因此，对于这部分既往有并发症的高危病人，即使成功的根除了HP，仍建议采用维持治疗。
已经证实H2-受体拮抗剂可使复发性溃疡的出血率从约40%下降至10%以下，但半量维持疗法对上述高危病例的疗效尚不明确，因而对这些高危病人应采用全量治疗。对于使用NSAIDs的溃疡患者，如必须继续应用这些致溃疡药物，则小剂量维持治疗对于预防NSAIDs相关性溃疡的复发毫无价值。有资料表明，对NSAIDs相关性溃疡的愈合及愈合后的维持治疗需选用更强的抗溃疡药物（如奥美拉唑）或大剂量的H2-受体拮抗剂（如法莫替丁40mg，每日2次）。因此传统的半量维持疗法已很少采用。常用的抗溃疡药物见表。
用于溃疡愈合的药物的推荐口服剂量1
西咪替丁 800mg hs， 400mg bid， 300mg qid
雷尼替丁 300 mg hs， 150 mg bid
法莫替丁 40 mg hs， 20 mg bid
尼扎替丁 300 mg hs， 150 mg bid
奥美拉唑 20 mg qd
兰索拉唑 30 mg qd
硫糖铝 1g qid 或 2g bid
1所有方案均经前瞻、随机双盲、内镜对照临床试验证实疗效相似。抗酸药、铋制剂、前列腺素类似物或更新型的质子泵抑制剂的剂量及用法尚未明确到这种水平。
HP阴性、使用ASA/NSAIDs者溃疡的治疗
使用NSAIDs者溃疡治疗方法的选择直接取决于溃疡当时的状态，如非紧急状态，可予以传统的抗溃疡治疗，无需根除HP治疗即可。采用标准剂量的H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝均可使溃疡愈合。应尽可能停用非甾体类抗炎药，并可代之以合适剂量的非NSAIDs化合物如醋胺酚（1g，每6小时1次）。1～2片（325mg）的醋胺酚对于慢性疼痛征候群（如骨关节炎）常显量小。大量研究表明，大多数应用NSAIDs的患者需要的是镇痛剂而非抗炎药物。多数情况下，尤其是当辅以其他镇痛剂或物理治疗时，NSAIDs可停用或大幅度减量。新型中枢性二元镇痛药物曲马多是一种非成瘾性、非麻醉药品的口服镇痛药，不属于非甾体类抗炎药，因而不具有致粘膜糜烂的属性。该药现主要用于骨关节病的镇痛治疗。
一旦患者发生出血或穿孔等并发症，无论出于医学还是法医学原因，都必须停用非甾体类抗炎药。需要继续抗炎治疗的患者可代之以镇痛剂、小至中等剂量的皮质类固醇激素或二线抗关节炎药物，至少需待溃疡完全愈合。对于服用ASA预防心脑血管栓塞的患者，需减少ASA的剂量。一次给予150～200mg的负荷量ASA之后，每日30～80mg足以抑制血小板的凝聚。使用肠溶ASA可减轻表浅胃粘膜的糜烂性损伤，但如不减低剂量，肠衣并不能阻止ASA对全身前列腺素的抑制作用，包括胃溃疡形成。较安全的新型NSAIDs如奈丁美酮（nabumetone）或依托度酸（etodolac）也可用于抑制炎症反应，但其镇痛作用较弱，需合用醋胺酚、可待因、曲马多或其他药物。
一旦溃疡完全愈合，如需继续使用NSAIDs，则需同时进行长期的预防性抗溃疡药物治疗。此类患者的理想治疗方案尚无定论。前列腺素PGE1类似物米索前列醇（misoprostol）的临床观察未包括此类高危患者。大多数H2-受体拮抗剂治疗，溃疡的愈合要比停用NSAIDs者延迟；而持续应用NSAIDs治疗同时应用质子泵抑制剂则无比延迟现象。不过这只是就少数病例观察得到的结果。目前，对于在溃疡治疗期间必须继续服用NSAIDs的活动溃疡患者，还需谨慎使用奥美拉唑。
对年龄及性别匹配的患者进行的对比研究表明，NSAIDs相关性溃疡及其并发症的预后并不比非NSAIDs所致的溃疡预后差。然而，由于NSAIDs在高龄患者中的应用较多，剂量较大，因而在这一年龄组中，NSAIDs的应用与溃疡的不良转归相关。溃疡病及ASA/NSAIDs的应用均很常见，由于大多数溃疡并发症及死亡均发生于老年患者，其中多数为NSAIDs使用者，由于ASA/NSAIDs似乎是消化性溃疡（尤其是胃溃疡）一个独立的致病危险因素，为了预防这种不良后果，已有许多致力于联合使用多种抗溃疡药物，包括硫糖铝、H 2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂及前列腺素类似物对NSAIDs使用者进行预防性治疗的研究。
令人满意的预防NSAIDs诱发溃疡或溃疡复发是一个颇有争议的问题。从临床看，在继续应用NSAIDs的前提下，可以促使溃疡愈合的任何一种药物都应具备维持缓解和预防NSAIDs溃疡复发的能力。这可以解释为何H2-受体拮抗剂及奥美拉唑在这种病例中得以广泛应用。
迄今为止，在NSAIDs相关性溃疡的预防性治疗方面进行的随机对照研究在很多方面有严重的错误。大多数试验中，NSAIDs使用者随机分为两组，分别给予安慰剂或抗溃疡药物（H2-受体拮抗剂、硫糖铝或米索前列醇），随后随访2～3个月经内镜检查以发现内镜下或症状性溃疡的发生。重要的是，最可能发生NSAID并发症和最可能受益于预防性治疗的患者——病情较重者、老年人、有溃疡病或溃疡并发症史者——均排除在大多数研究之外，而且，研究观察的终点，如内镜下可见3～5mm直径的粘膜损害，并未出现相应的临床表现或预示严重不良转归。目前尚无有关预防性应用硫糖铝、H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂的合适剂量范围方面的研究。如出血这样的严重后果一般被认为是“溃疡”所致，事实上更多的资料表明全胃肠道的多种病变均可引起消化道出血，而且常常是由血小板功能障碍所致，而并非“消化性溃疡”。这些预防性研究常没有区分不同种类及不同剂量NSAIDs之间的差异，尽管有迹象表明某些种类的NSAIDs可能较其他的NSAIDs更具危险性，且NSAIDs的剂量与溃疡的发生密切相关，这一点显然被忽视了。
尽管存在许多不尽如人意的缺憾，通过这些研究仍可得出一些结论。米索前列醇（100～200μg，每日4次）已被证实可以降低NSAIDs使用者内镜下可见的胃及十二指肠病变的发病率，3月内无明显的临床表现，但并不影响消化不良症状的发生。常规剂量的H2-受体拮抗剂对于十二指肠溃疡的预防与米索前列醇疗效相当，但对胃溃疡的预防作用较弱。法莫替丁（40mg，每日2次）可以同样有效的降低胃溃疡的发病率。迄今为止，尚无研究结果证明米索前列醇能够降低NSAIDs相关性溃疡并发症的发生。一项尽量除外了既往有溃疡病史者使用米索前列醇的 研究已经结束，但尚未正式发表全文。初步分析提示，为了预防1例严重不良转归的发生，必须对100～200例NSAIDs使用者进行米索前列醇治疗，200μg每日4次，这看起来似乎有些不值得。此外，虽然该研究显示米索前列醇联合治疗方案对曾有溃疡病史或消化道出血史者最有好处，却未对存在某种高危因素因而最可能受益于预防性米索前列醇治疗的患者进行进一步的分组研究。遗憾的是，虽然现有资料表明大剂量法莫替丁（40mg，每日2次）和奥美拉唑（20mg/d）的预防效果值得关注，但对适当剂量的H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂的预防性治疗效果尚缺乏规模前瞻性研究。
目前，对数临床医生仅对有临床上显著溃疡史或溃疡并发症的老年患者进行预防性治疗。选用那些在应用NSAIDs的同时仍可促使溃疡愈合的药物；长期全量维持治疗可能是最有效的。少数医生主张对并发症或如发生并发症外科手术耐受性差的高危人群予奥美拉唑（每日20mg）、法莫替丁（40mg，每日2次）或米索前列醇（100～200μg，每日4次）预防性治疗。这些病人包括有严重的内科疾病及使用NSAIDs的同时应用皮质类固醇或抗凝剂的患者。常规预防性治疗不可取。对于需继续使用NSAIDs的溃疡高危病人，选用合适剂量的新型NSAIDs如奈丁美酮或依托度酸可能会降低发生溃疡及出血的机率，但价格相当昂贵。
HP阴性、未应用NSAIDs患者溃疡的治疗
消化性溃疡患者中有极少一部分属于这种类型。许多最初归为此类的患者（据其提供的病史）经详细追问均有有意或无意的使用过ASA/NSAIDs。血浆水杨酸盐或血栓素B2浓度测定、血小板功能异常、出血时间延长或胃粘膜活检提示显著的小凹增生而无炎症表现等均可提醒临床医生患者可能隐瞒或无意的应用NSAIDs。请患者或家属将家中所有药品拿来亲自检查也常可发现这一点。
极少数患者尤其是那些有合并症的十二指肠溃疡、球后溃疡或空肠溃疡的患者，可能存在与HP或阿司匹林等非类固醇抗炎药无关的潜在的溃疡素质，这些病人的溃疡病因包括散发的Zollinger-Ellison综合征、多发内分泌肿瘤Ⅰ型、原发或继发甲状旁腺功能亢进症、尿毒症、原发性红细胞增多症、系统性肥大细胞贮积病、由于前肠类癌综合征或粒细胞性白血病所致高组织胺血症、小肠切除术后高分泌状态或特发性高胃酸分泌症等。HP感染对上述大多数疾病的影响尚未进行研究。因为它们与溃疡病的关系较明确，从而使人们忽略了对HP感染在这些病人中的重要性的正确评价。
有关上述疾病所致溃疡的诊断治疗的详细讨论不属于本章的范畴。简而言之，腹泻、显著的体重下降、溃疡愈合不佳、溃疡迅速或频繁复发、多发或异位溃疡或存在全身性症状等均是消化性溃疡的非典型表现，需进行进一步检查以明确诊断。首先需进行胃酸分泌实验，否则血清胃泌素测定的结果难以解释。如果存在明确的高分泌状态，则需测定空腹血清胃泌素、血钙、血浆尿素氮浓度及全血细胞计数。介绍病人至溃疡病方面的专家就诊。特殊检查如血清胃泌素分泌激发试验、CT、血管造影、MRI及胰腺超声等需在专业中心进行，并应由专业人员对结果作出科学的解释，并制定适当的治疗方案。
在进一步检查之前，需对大多数溃疡患者的临床症状进行对症治疗。常予奥美拉唑20mg每日2次，如果腹泻或疼痛控制不佳，还可予更大剂量。
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